« Né à Die », ça ne se dira plus

N é à Die le 3 mars 1941 » ; « Né à Die le 11 novembre 1987 » ; « Né à Die le 1^er septembre 2011 »… Brandissant ces simples affichettes, un millier de manifestants défile dans la bise glacée qui souffle ce samedi 2 décembre dans les ruelles de Die. Dans cette commune de 4 500 habitants, campée au pied des falaises du Vercors, dans la Drôme, ils sont venus défendre leur maternité qui doit fermer ses portes à la fin de l’année. C’est la plus petite de France.

Derrière une large banderole – « Maternité, chirurgie, résistance » –, Aurélia, une enseignante de 36 ans, marche d’un bon pas malgré son ventre rond. Enceinte de 7 mois, elle sera l’une des premières à devoir accoucher ailleurs. La menace de la fermeture de la maternité de Die a pesé sur sa grossesse : « Ça nous a empêchés de nous projeter, de nous préparer sereinement. » Depuis que l’annonce a été faite, le 24 novembre, par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, l’incertitude a fait place à l’inquiétude : « J’habite à plus d’une heure de l’hôpital de Valence. Mon deuxième enfant est né très vite. Pourrai-je arriver à temps ? »

Annoncée à peine un mois avant les derniers accouchements programmés, cette décision a secoué le Diois et laissé planer un sentiment d’impréparation. L’Agence régionale de santé (ARS) a bien promis de renforcer les transferts en cas d’urgence, avec une sage-femme embarquée dans le véhicule du Samu, ou même dans un nouvel hélicoptère. Elle a promis, aussi, l’ouverture d’un centre périnatal de proximité dès le 1^er janvier, la « construction d’un nouvel hôpital » (pour 12 millions d’euros) la fourniture d’un scanner, etc., mais ça n’a pas suffi à calmer l’indignation des habitants. Le Collectif pour la défense de l’hôpital de Die parle de « violence faite aux femmes enceintes en milieu rural ». Samedi 9 décembre, certaines d’entre elles ont porté plainte pour mise en danger de la vie d’autrui. Une plainte de plus, au bout d’un long et incessant combat pour maintenir en vie cette petite maternité.

Manifestations, pétitions, barrages filtrants, irruptions au conseil de surveillance de l’hôpital…« On se bat depuis trente ans, on les a fait reculer à chaque fois », résume Jean-Pierre Rambaud, 78 ans, ancien maire de Die et membre de la première heure du collectif. En 1987, déjà, le préfet avait ordonné la mise à mort de ce service, avant que le ministère de la Santé ne le sauve in extremis, invoquant alors « la situation particulière du pays du Diois, notamment son éloignement géographique et la difficulté des liaisons routières pendant les mois d’hiver, ainsi que l’attachement manifesté par la population à cette maternité ». Depuis, l’histoire tourne en boucle.

Chaque fois, c’est le nombre trop faible d’accouchements qui est pointé : 97 en 2017, bien loin du seuil de 300 par an en deçà duquel une maternité doit être fermée, et ce au motif du manque de pratique du personnel. Chaque fois, l’« exception géographique » du Diois permet de déroger à la règle, le code de la santé publique prévoyant la possibilité de maintenir une maternité lorsque son isolement « impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population ».

Si ce « temps de trajet » n’est pas officiellement précisé, le seuil de 45 minutes a été retenu par certains experts pour minimiser les risques encourus par la mère et l’enfant. Dans le Diois, les villages les plus isolés sont à plus de 90 minutes de route de l’hôpital de Valence ou de Gap – quand les conditions sont optimales. Or, le principal risque, celui d’un accouchement « en route », est loin d’être anodin : « L’accouchement extra-hospitalier inopiné est facteur de morbidité » et comporte un risque de souffrance fœtale, voire de mortalité de la mère ou du nouveau-né, notait Évelyne Combier, chercheuse à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), dans un rapport de 2003.

L’argument de la proximité n’aura pourtant pas suffi cette fois à sauver la maternité dioise. C’est un récent concours de circonstances qui a fini par l’emporter, après des années d’atermoiements et de lente dégradation. D’abord, le départ du directeur de l’hôpital de Die, remplacé en intérim par celui de Valence. Ce dernier ne prendra pas la peine de demander le renouvellement de l’autorisation de la maternité, qui court jusqu’au 31 décembre 2017. Puis c’est le départ en retraite, au printemps, du gynécologue obstétricien et chef du service de la maternité, Bassem Nakfour, sans véritable remplaçant. En octobre, la Haute Autorité de santé (HAS) porte le coup de grâce avec une décision de non-certification de la structure. Selon elle, les effectifs manquent pour garantir « une prise en charge sécurisée de la mère et du nouveau-né ». Peu après, l’ARS enfonce le clou, rendant publics plusieurs événements survenus en 2016 : quatre hémorragies graves de la délivrance, une ablation de l’utérus et une douzaine de transferts néonataux vers d’autres hôpitaux, soit près du double de la moyenne régionale. S’y ajoutent une série de défaillances et d’insuffisances, notamment l’absence de stock de sang, de laboratoire de biologie, de bloc opératoire pour les césariennes d’urgence, de pédiatre et d’anesthésiste-réanimateur disponibles en permanence.

« Dans les conditions actuelles, il fallait qu’elle ferme, estime Joseph Lenormand, anesthésiste à mi-temps à la maternité de Die. Mais c’est la direction qui a fait en sorte que cet hôpital soit dans l’insécurité. Elle n’a pas investi dans le matériel, elle a embauché du personnel peu compétent, tout le monde était en intérim ou en CDD », poursuit le praticien, qui a lui-même enchaîné les CDD, « de six mois maximum », pendant huit ans, sans obtenir de poste de titulaire. L’ancien chef du service, le docteur Nakfour, ne souhaite pas entrer dans les détails d’une « situation déjà tendue ». « C’est une maternité qui avait peu de moyens, mais qui était utile et qui a sauvé des vies. Quand on veut tuer son chien, on dit qu’il a la rage. » De son côté, l’ARS pointe un problème récurrent d’effectifs : « On n’arrive pas à trouver du personnel qualifié, avec les compétences requises, pour travailler à Die », justifie l’agence. Pour le Collectif de défense de l’hôpital, le problème est posé à l’envers. Comment recruter des médecins quand la maternité vivote, sans moyens et sans avenir, de sursis en sursis : huit mois accordés en 2008, deux ans en 2009, dix-sept mois en 2011, trente mois en 2012, un an en 2015 et dix-huit mois en 2016 ? Les menaces répétées de fermeture agissent comme une prophétie autoréalisatrice. « L’incertitude pesait en permanence sur les équipes. Tout a été fait pour ne pas offrir des conditions attractives pour recruter », témoignent des sages-femmes, sous couvert d’anonymat.

Pourtant, selon le président du collectif, Philippe Leeuwenberg, et le président de la communauté de communes du Diois, Alain Matheron, quelques médecins avaient manifesté leur intérêt pour un poste à Die… à condition que le maintien de la maternité soit garanti pendant cinq ans. Cinq ans, c’est justement le délai que réclamait le collectif pour pérenniser le service, et qu’il n’aura jamais obtenu. En octobre, Adonis Bechara, gynécologue obstétricien à Valence, franchira tout de même le pas : « J’ai déposé ma candidature auprès du ministère de la Santé et du directeur de l’hôpital. Celui-ci m’a reçu, il m’a demandé pourquoi je postulais, vu que la maternité allait fermer. Depuis, je n’ai pas eu de nouvelles. »

En France, le cas de Die est loin d’être une exception. Depuis le début des années 1970, un vaste mouvement de restructuration a emporté deux tiers des maternités, principalement les plus petites. En 2012, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) relevait que, ce processus étant « quasiment terminé dans le secteur de l’obstétrique », l’enjeu était désormais « de s’interroger sur la possibilité d’accorder des dérogations de longue durée aux maternités dont la disparition dégraderait notablement l’accès aux soins ». « Ces maternités vivent dans une perpétuelle incertitude qui ne facilite pas leur maintenance, poursuit le rapport. Il faudrait assumer une fois pour toutes, ou en tout cas pour une durée raisonnablement longue, le fait que, si l’on veut maintenir le principe d’un accès aux soins suffisant pour tous les citoyens, il faut accepter de payer plus pour le fonctionnement de ces structures. »

En plus de chambouler les soins de proximité en France, ce mouvement de restructuration aura eu pour conséquence, selon la Cour des comptes (dans un rapport de 2015), de concentrer les accouchements dans des établissements plus grands, mieux équipés, avec plus de technicité des soins. « La logique implicite du système français pousse les femmes à accoucher dans des maternités de niveau élevé, de plus en plus techniques », renchérit l’Igas. Pourtant, selon ce même rapport, 80 % des accouchements se déroulent sans complications et auraient pu avoir lieu dans de petites maternités de niveau 1, à moindre coût pour la collectivité.

À Die, pour les femmes dont la grossesse n’avait rien de pathologique, cette maternité représentait une option différente des grands hôpitaux – et un certain état d’esprit : un accouchement physiologique, moins médicalisé, plus humain. Tatiana, agricultrice, y a mis au monde sa fille, Mirabelle, en septembre. L’établissement se situe à deux pas de chez elle. Elle redoutait de se retrouver dans une « usine à bébés » : « Ici, j’ai fait un accouchement le plus naturel possible, sans péridurale, ils m’ont soutenue jusqu’au bout. J’avais une sage-femme à 100 % avec moi le jour de la naissance. » « À Die, on connaît les femmes, on s’occupe de la préparation, de l’accouchement, de la suite de couches… À Valence, on n’a plus ce temps-là, c’est l’équipement qui compense », témoignent des sages-femmes.

Avec la fermeture de la maternité, un autre choix encore s’évanouit : celui, plus rare mais relativement prisé dans le Diois, d’un accouchement à domicile. Car l’assistance d’une sage-femme implique, dans ce cas, la présence d’une maternité à moins de 30 minutes, loin des 45 minutes préconisées par les experts. Sybille fait partie des six sages-femmes qui proposent ce type d’accompagnement dans la Drôme. Selon elle, « il y a des Dioises qui refuseront de faire le trajet ou d’accoucher dans une grosse structure. Il y en a qui vont accoucher seules chez elles. Je crains le pire, et je me demande, s’il y a un problème, qui en prendra la responsabilité ».