Manager le soin ?

Comment gérer la pénurie médicale et l’accès aux soins au vue des enjeux actuels de société (vieillissement de la population, prévalence des maladies chroniques, austérité budgétaire, mise à mal des services publiques, etc.) ? Les propositions examinées actuellement par les députés dans le cadre du projet de loi santé 2022 sont censées répondre à ces interrogations.

Que peut-on en penser au-delà des effets d’annonce ?

À mon sens, les réformes énoncées vont toujours dans le même sens : la gestion et la rentabilité, sur un mode managérial, au détriment de la qualité et de l’humanité des soins. Petit décryptage…

« Ma priorité, c’est que nous augmentions à court terme le temps médical disponible à nombre de médecins constant » (Agnès Buzyn).

On sait donc à quoi s’attendre… La perspective est donc bien de réguler un marché, des ressources temporelles et des actes, avec des injonctions gestionnaires, sans intégrer la pertinence des soins prodigués, du point de vue thérapeutique comme économique d’ailleurs. Car le type d’organisation préconisée par ces réformes ne prend pas en compte la spécificité des pratiques soignantes, de la relation médecin/patient, etc. On gère la pénurie sur un mode quantitatif, sans appréhender les éventuels coûts d’une telle approche, sur le plan de la qualité des soins, de la pertinence des actes prescrits mais aussi en ce qui concerne la réalité des dépenses collectives sur le long terme.

De surcroit, on peut légitimement s’interpeller sur la neutralité apparente de telles dispositions managériales : quelques intérêts privés ne seraient-ils pas susceptibles d’y trouver leur compte et d’exploiter le délabrement programmé depuis longtemps de notre système de santé ?

Depuis des années, les structures sanitaires à mission de service public sont méthodiquement mises à mal, soumises à des exigences intenables voire paradoxales. Une fois ce constat posé, les bonnes vieilles méthodes néolibérales sont alors appliquées : on démantèle, on privatise, on manage, on uniformise, on « lucratise »…

Dans tous les services publics, le virage du New Public Management s’est ainsi initié dans les années 1980, avec une accélération évidente depuis une vingtaine d’année, en dépit des effets délétères constatés ; quantification à l’acte au détriment du qualitatif, accélération déshumanisante des cadences, perte de sens pour les travailleurs et les usagers, imposition de procédures contraignantes et absconses, logique de rendement, mutualisation des moyens, objectifs en terme de profits et de dividendes… Les institutions publiques sont sommées de se transformer sur le modèle de l’entreprise privée, de devenir des prestataires de service efficients sur un marché concurrentiel, sans aucune prise en compte de la singularité irréductible des pratiques et de l’expérience des acteurs engagés.

Revenons déjà sur quelques déclarations d’intention de la ministre en charge du dossier :

• « Il y a autant de territoires que d’organisations adaptées de l’offre de soins. »

• « Notre méthode, c’est que tout doit être fait pour que les initiatives viennent des territoires, tout doit être fait pour libérer les projets. »

Propos éminemment paradoxaux à l’heure où toutes les mesures s’imposent d’en haut, sur un mode standardisé et autoritaire, en appliquant partout les mêmes protocoles, sans tenir compte des spécificités socio-territoriales : expertise, évaluation, austérité, regroupement, fermeture, management, privatisation, etc.

Il faut vraiment m’expliquer ce que Mme Agnès Buzyn entend par « libérer les projets », au-delà de la flexibilité gestionnaire et de la précarisation du statut des soignants.

Analysons maintenant dans le détail quelques mesures concrètes. A cette fin, j’utiliserais les précieux témoignages d’un ami et confrère, médecin généraliste engagé, humaniste et droit, le bien nommé Dr Justicieros. J’en profite pour le remercier d’avoir partagé avec moi ses inquiétudes et ses combats.

Un des mesures du plan santé prévoit par exemple la création de 4 000 postes d’assistants médicaux, pour épauler les médecins, avec des missions d’organisation mais aussi en lien avec le soin. La Cnam a d’emblée souligné que sa participation financière pour l’embauche d’un assistant serait conditionnée à l’« augmentation de la patientèle » suivie, avec comme finalité la réduction du temps réel passé auprès du patient. Ainsi, l’objectif chiffré serait d’en arriver à six consultations par heure, soit un temps moyen de 10 mn par patient… Comment dans ces conditions appréhender la singularité d’un individu, son histoire, son contexte de vie, ses difficultés existentielles ; comment laisser émerger un espace pour une parole plus subjective et authentique ; comment prendre soin d’un être de chair et de mots, au-delà des symptômes les plus réducteurs ?…

On préconise finalement une taylorisation délirante de la pratique médicale, avec comme résultat une spirale tout à fait délétère en termes de qualité des soins et d’économie de la santé : restriction de l’examen médical à la dimension symptomatique la plus superficielle, sans véritable prise en compte de la clinique, du parcours thérapeutique, de l’anamnèse, du vécu, etc. => indication d’examens invasifs, souvent inutiles ou redondants et, qui plus est, onéreux => prescription médicamenteuse, avec risque d’interaction et de iatrogénie.

Voici une illustration du Dr Justicieros qui met bien en avant les risques d’une telle médecine productiviste.

Il s’agit d’une patiente, suivie au domicile, qui a été opérée d’un canal lombaire étroit. Depuis, elle garde des séquelles motrices aux membres inférieurs et marche avec une ou deux cannes selon les moments. Sa situation est stabilisée depuis des années, avec de la kinésithérapie au domicile. Mais elle tombe sur un rhumatologue qui l’oriente vers un service de réadaptation physique. Là, on lui fait miroiter une possibilité de progrès si elle se fait hospitaliser. Le Dr Justicieros essaie de tempérer un peu son espérance, avec tact, et exprime ses doutes quant à cette proposition thérapeutique. Cependant, la patiente restera hospitalisée 4 mois. Depuis, elle ne quitte plus son déambulateur. Lors de son « séjour » hospitalier, elle a subi de nombreuses complications, notamment nosocomiales.

Au final, le compte-rendu fait 8 pages. La patiente aura, entre autres, passé six scanners (pour information, « un scanner du corps entier, ou thoraco-abdomino-pelvien, peut délivrer l’équivalent d’une dose de radiations (20 millisieverts ou mSv) qu’un travailleur du nucléaire (ou un radiologue) ne doit pas dépasser en une année », note le Dr Michel Bourguignon de l’ASN). Autre exemple d’aberration : cette patiente a un trouble fonctionnel intestinal connu depuis plus de 20 ans. À l’occasion de son hospitalisation, elle aura la « chance » de consul-ter plusieurs gastro-entérologues et de subir un scanner abdomino-pelvien, un coloscanner, puis une coloscopie…sans que le moindre élément d’une éventuelle organicité univoque puisse être décelé. Conclusion : « probable trouble fonctionne intestinal, à rediscuter en ex-terne avec une consultation d’un spécialiste ».

Pourquoi avoir imposé de tels actes invasifs à cette patiente, suivie régulièrement par son médecin traitant, qui aurait éventuellement pu être utile pour éviter toute cette gabegie dangereuse s’il avait été mêlé à la discussion ?

Le Dr Justicieros ne pointe pas la responsabilité de ses collègues, mais plutôt celle d’un système, d’une certaine culture du soin, laquelle consiste notamment en une hyperspécialisation centrée sur les organes au détriment de l’appréhension globale d’un être en souffrance. Il dénonce ainsi les dérives d’une organisation qui favorise une surenchère exponentielle dans le recours aux examens complémentaires, que ce soit en imagerie ou en biologie.

Autre orientation préconisé par le plan santé : « nous développons la télémédecine pour que les professionnels de santé puissent conseiller, orienter et même soigner à distance », avec « mise en place d’un « espace numérique de santé » pour chaque citoyen ».

Nouvelle illustration du Dr Justicieros :

Je reçois un de mes patients qui a mal au genou depuis un mois. Il a fait une consultation de télémédecine proposée par son pharmacien, lequel a une cabine dévolue à cela dans son officine (à rentabiliser ?). Le télémédecin lui dit : « ben, là je ne peux rien faire… donc aller passer une IRM ». Il me tend donc le compte-rendu d’imagerie et je lui dis que je préfère me faire un avis clinique avant. Il avait une tendinite du tendon rotulien facile à diagnostiquer, un genou sec, sans limitation… bref une atteinte banale, isolée et ne nécessitant aucun examen complémentaire. De fait, le compte rendu d’’IRM indiquait « atteinte minime du tendon rotulien ». Il a donc perdu un mois avant d’engager les soins adéquats, et la sécu a financé une consultation de télémédecine ainsi qu’un acte d’imagerie inutile.

Sans commentaire. De facto, je ne vois pas comment une activité en télémédecine pourrait aboutir à autre chose qu’à une surenchère dans des prescriptions onéreuses, chronophages, potentiellement inutiles voire iatrogènes. Faut-il rappeler que la base de la pratique médicale est l’examen clinique ? Fiable, contextualisé, ciblé, prenant en compte la personne et son ressenti tout en se basant sur des éléments objectifs tout à fait informatifs. Économique qui plus est, et humain, accessoirement…. Permettant éventuellement d’aborder d’autres éléments pertinents, de favoriser un rapport d’intimité et de confiance, d’envisager le corps comme tissé d’affects, d’histoire et de lien…

Concernant l’offre de soin hospitalière sur le territoire, Mme Agnès Buzyn affirme qu’aucune maternité de proximité n’est fermée pour des raisons financières.

Pour information, la France comptait 814 maternité en 1996, elle en dénombre aujourd’hui moins de 500. Par ailleurs, le nombre d’établissement dépassant 3 000 accouchements par an a triplé en parallèle. Évidemment, il convient de garantir le meilleur niveau de technicité médicale et d’assurer la sécurité des accouchements pour la mère et l’enfant. Mais il ne faut tout de même pas oublier certaines réalités économiques ; ainsi, le rapport de la Cour des comptes de 2014-2015 pointait le « sous-financement structurel des maternités, qui ne peuvent trouver un équilibre qu’à partir de 1 100 à 1 200 accouchements par an, en raison d’une déconnexion ancienne entre les tarifs et les coûts réels ». Dès lors, l’insoumise et rebelle Cour des comptes soulignait qu’il était « permis de s’interroger sur l’adaptation de la tarification à l’activité (T2A) à ces établissements ». Tiens tiens…

On peut quand même se demander si, derrière les meilleures intentions en termes de qualité et d’accès au soin, il n’y a pas une volonté plus ou moins délibérée de sacrifier tout un en-semble de structures garantissant une mission de service publique sur l’ensemble du territoire. Pourquoi détruire plutôt que rénover ? Pourquoi garder les mêmes modes ineptes de tarification qui induisent une faillite chronique de tous les établissements à but non lucratif ?

Pourquoi avoir sciemment maintenu depuis des années une pénurie médicale et laissé se creuser des inégalités territoriales de plus en plus insupportables ?

L’ouverture du numerus clausus est sans doute une initiative louable et nécessaire. Cependant, la désertification médicale ne date pas d’hier ; on aurait pu anticiper la situation actuelle. Et en dehors même des territoires délaissés, cela fait déjà des décennies que l’hôpital publique ne fonctionne déjà plus que par perfusion massive de praticiens étrangers, aux contrats précaires et sous-valorisés – nous siphonnons d’ailleurs sans vergogne ces médecins de leurs pays d’origine….

Si on considère les enjeux strictement économiques, le raisonnement est tout à fait fallacieux : laisser un système sanitaire se dégrader dans sa qualité, c’est se préparer à payer une note très douloureuse à un moment ou un autre.

Doit-on alors imaginer qu’il y a des intérêts corporatistes et financiers en jeu ? De fait, ce délabrement programmé concorde avec l’ouverture de nouveaux marchés pour le secteur privé lucratif, pour l’industrie pharmaceutique ou pour d’autres groupes d’intérêts exerçant un lobbying massif pour vendre leurs méthodes et leurs protocoles auprès des politiques, afin que ceux-ci l’imposent dans un second temps aux acteurs du soin, avec le vernis de la science et de la bien-pensance.

Quelques exemples pour illustrer ces propos.

Depuis quarante ans, les lits d’hospitalisation en psychiatrie sont passés de 120 000 à 41 000 dans le public, et de 18 000 et 13 300 dans le secteur privé, lequel connaissait une inflation relative de 11 % à plus de 24 % des places disponibles. Actuellement, 30 % des établissements psychiatriques sont des cliniques privées à but lucratif, appartenant à des grands groupes distribuant des dividendes à leurs actionnaires. Ces conglomérats exercent une politique systématique de rachat des petites institutions de psychothérapie institutionnelle, les trans-forment sur un modèle entrepreneurial et managérial, avec la bénédiction des ARS qui attribuent les autorisations. Ces groupes cotés en bourse font alors du profit sur le dos de la Sécurité sociale avec une complicité politique. Au niveau des prises en charge, on peut par ailleurs imaginer que ces cliniques privées ont plutôt intérêt à fidéliser leur clientèle, et à induire une forme de dépendance à leurs dispositifs plutôt qu’à envisager une autonomisation progressive vis-à-vis de l’hospitalisation.

La tarification à l’acte impose les mêmes modes de compatibilité à ces structures privées qu’aux établissements publics, alors même que le profil des patients accueillis, que les modalités et les finalités du soin sont très différents. L’hôpital public doit effectivement gérer les situations les plus lourdes, sur le plan clinique et sociale, accueillant les hospitalisations sous contraintes, les patients en situation de précarité, etc. Du fait de la pénurie organisée, les praticiens peuvent se trouver contraints d’envoyer leurs patients bien insérés et présentant des troubles plus légers vers les cliniques privées, afin de libérer des places pour faire face aux urgences ou aux cas les plus préoccupants. Ces mêmes cliniques convoitent les cas « programmables », proposant des prises en charge standardisées, normées et rentables. Le psychiatre qui fera sa « tournée » facturera alors un acte dès qu’il verra un patient pour adapter sa prescription médicamenteuse, rajouter des psychotropes ou d’autres traitements pour corriger les effets indésirables induits par ces derniers.

Pour les instances de tutelle sanitaire, au-delà de la qualité du soin, tout ce qui compte semble être l’adéquation des pratiques aux normes internationales : par exemple l’usage des systèmes classificatoires reconnus et des modalités thérapeutiques qu’ils sous-tendent.

À ce propos, je me permettrais juste de citer certains faits éloquents publiés par la revue Prescrire : des chercheurs ont étudié les éventuels conflits d’intérêts des responsables de l’édition du DSM-5 publiée en 2013 (système de classification américaine appréhendé comme la norme absolue et indiscutable), notamment en ce qui concernait l’introduction de nouveaux diagnostics controversés. « Sur les 55 membres des groupes travaillant sur un de ces six diagnostics, 15 (27 %) avaient au moins un lien d’intérêts avec une firme concernée, ainsi que 19 des 33 membres (61 %) des groupes responsables de la validation finale du DSM-5. » Ainsi, il parait tout à fait manifeste que l’intégration de nouveaux diagnostics dans le DSM a été largement influencée par l’industrie pharmaceutique, avec des recommandations évidentes en termes de prescription au décours. Où l’on voit à nouveau la perméabilité problématique entre une société « savante » influençant la pratique psychiatrique à l’échelle internationale et des intérêts financiers massifs.

Autre fait troublant : la députée de la majorité LREM Martine Wonner a été désignée comme rapporteuse d’une mission d’information sur le financement de la psychiatrie. Cette parlementaire est elle-même psychiatre de formation, ce qui parait un élément favorable pour appréhender la réalité du terrain. Cependant, avant son mandat de député, elle occupait le poste de directrice médicale et du développement au sein d’un groupe de cliniques psychiatriques privées. Elle était également membre de son comité de direction, ce qui est d’ailleurs précisé dans sa déclaration d’intérêts. À ce titre, elle a gagné plus de 122 000 euros en 2016, et un peu plus de 51 000 euros les six premiers mois de 2017. Cette activité s’est interrompue à la prise de son mandat en juin 2017.

À vous d’imaginer les collusions éventuelles, indépendamment de l’éventuelle bonne volonté de cette consœur. Le propre des conflits d’intérêts, c’est justement qu’ils agissent sous forme de biais inconscients, sans que l’acteur concerné puisse le percevoir…

Dans le champ médico-social, les agences régionales de santé (ARS) exigent désormais des re-groupements de structures en CPOM (contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens). En pratique, ces mutualisations tendent à devenir des conventions financières favorisant une standardisation des démarches et des procédures, sans prise en compte de la spécificité des pratiques. De fait, il s’agit désormais de conditionner les financements des structures à leur capacité à répondre en temps réel à des appels d’offre émanant du politique, à mettre en œuvre des protocoles normés par rapport aux problématiques désignés arbitrairement comme priorités sanitaires du moment.

En pratique, la possibilité pour les établissements d’être financés par les pouvoirs publics dépendra de plus ne plus de leur adéquation à ce qui sera plus ou moins imposé en termes d’orientations politiques. Un marché lucratif et concurrentiel s’ouvre donc pour les vendeurs de « méthodes » : formation, licences, supervision, conseil, expertise, etc. Ceux-ci l’ont bien compris, qui exercent depuis des décennies un lobbying extrêmement agressif auprès des politiques, instrumentalisant la détresse des familles, mobilisant des scientifiques média-tiques, injectant beaucoup d’argent pour obtenir des études standardisées favorables, noyautant les groupes d’experts, s’infiltrant dans les sphères du pouvoir pour influencer les décisions à venir….

Les résultats sont là, et les perspectives de profit immenses.

Voici par exemple les revendications de Mme Dominique Le Guludec, présidente de la Haute Autorité de santé (HAS) concernant l’autisme : « En premier lieu, nous avons la responsabilité de faire connaître les recommandations aux professionnels. En second lieu, nous devons inciter à leur mise en œuvre effective en nous appuyant, notamment, sur l’évaluation des établissements (certification des hôpitaux et cliniques, évaluation externe des établissements médico-sociaux). L’élargissement prochain de nos missions dans le domaine social et du médico-social, voulu par le législateur, renforce notre devoir et notre intérêt à agir aux côtés de tous les acteurs. »

Outre les instances de tutelle, la sphère politique est également mise à contribution : selon le cabinet de Brigitte Macron, la question de la prise en charge de l’autisme est le sujet sur le-quel elle est le plus sollicitée, notamment sous la forme de lettres. Et celle-ci compte s’impliquer personnellement pour cette cause.

D’ailleurs, Mme Olivia Cattan, présidente de l’association SOS Autisme a récemment fait paraitre dans le JDD une lettre adressée à la première dame. Outre les plaintes légitimes par rapport aux insuffisances de la prise en charge, on peut néanmoins s’interroger sur les revendications exprimées : plutôt que d’exiger une revalorisation des structures publiques ou des établissements associatifs à but non lucratif en termes de moyens et de formation, c’est un remboursement des intervenants privés qui est sollicité. Une manne pour certaines structures qui proposent des devis exorbitants aux familles (plus de 2000 euros par mois pour un accompagnement hebdomadaire de moins de 20H, réalisé par des professionnels novices, avec des frais importants de « supervision » assurée par ces mêmes structures).

Dans les faits, voici les éléments de rhétoriques systématiquement mobilisés :

• Les structures publiques sont déficientes (cela fait des années que leurs moyens se réduisent, les empêchant effectivement de répondre correctement à leur mission…)

• Elles sont gangrénées par la psychanalyse (ces établissements à mission de service publique mobilisent systématiquement des prises en charge transdisciplinaires, intégratives et individualisées, dont les approches psychodynamiques ne sont éventuellement qu’un des axes, en articulation avec l’éducatif, les rééducations spécifiques, l’accompagnement familial et social, etc.)

• La psychanalyse est la cause du retard de la prise en charge des autistes en France : cette méthode est non seulement inefficace, mais dangereuse et culpabilisante pour les parents (il suffit de se rendre compte de la réalité des pratiques pour battre en brèche ces préjugés éculés. De nombreuses initiatives tout à fait innovantes s’inspirent de l’approche psychanalytique, en termes de diagnostic et d’intervention précoce, avec des résultats tout à fait intéressants en termes d’efficacité par rapport aux coûts des interventions : https://www.preaut.fr/dispositifs-experimentaux/)

• Il n’existe que certaines méthodes qui fonctionnent, validées de façon univoque et définitive (les résultats mis en avant sont non seulement contestés du point de vue méthodologique, éthique, mais aussi en termes d’évaluation de leur efficacité en pratique. De fait, force est de constater que ces résultats réels sont plus que mitigés, surtout si on les met en rapport avec les investissements financiers massifs nécessaires à leur mise en acte : http://www.autistes-et-cliniciens.org/Actualite-de-l-evaluation-de-la-prise-en-charge-des-enfants-autistes.

• Les modèles alternatifs, non lucratifs, ne doivent donc pas être envisagés (En pratique, il parait évident que si on propose des interventions intensives auprès des enfants autistes, on peut supposer que des effets bénéfiques pourront émerger, indépendamment de la spécificité des approches. Certaines méthodes proposent par exemple ce genre de dispositif de stimulations précoces en mobilisant des volontaires bénévoles, ce qui est sans doute un dispositif intéressant à développer : https://www.autisme-espoir.org/vous-etes-parents/methode-des-3i-2/.

Néanmoins, les spécialistes officiels récusent ce type d’approche, avec l’éternelle litanie du manque de preuve scientifique indubitable. Il faut pourtant bien développer ces dispositifs si on veut pouvoir les évaluer…Le serpent se mord la queue)

On en arrive finalement aux très récents propos de Mme Sophie Cluzel, secrétaire d’État en charge des Personnes handicapées auprès du Premier ministre (et non plus rattaché au ministère de la Santé).

Cette femme politique, ayant une formation initiale en école de commerce, était jusque-là présidente de la Fnaseph, fédération regroupant des associations nationales et des collectifs associatifs départementaux pour faciliter la scolarisation et développer l’accompagnement des jeunes en situation de handicap. Cette fédération se présente comme un interlocuteur impliqué au plan national auprès des législateurs et des gouvernants, tout en réunissant des associations qui perçoivent chaque plus de 13 milliards de subventions de l’Etat…

Lors d’une interview sur RMC en date du 1er avril (ce n’est pas une blague), Sophie Cluzel s’exprimait en ces termes pour expliquer la stratégie du gouvernement par rapport à l’autisme : « Avec notre plan, il s’agit de ne plus placer des enfants autistes devant des psychiatres. » Et encore: «Face à un spectre de l’autisme très large, il faut que l’on arrête de parler de psychiatrie et qu’on parle vraiment d’une bonne prise en charge, très précoce ».

Onze syndicats et sociétés savantes de psychiatres ont dénoncé ce vendredi 5 avril ces propos “irresponsables” et “indignes”. Effectivement, avec quelle légitimité Mme Cluzel, en tant que responsable politique formée au commerce, peut-elle s’autoriser à exercer une telle ingérence vis-à-vis des stratégies sanitaires? Comment peut-on en arriver là? Qui, à part les grands méchants psychiatres, posera le diagnostic, assurera les bilans complémentaires, rédigera les certificats médicaux à destination de la MDPH, garantira la pertinence et la cohérence de l’accompagnement thérapeutique, balisera un parcours coordonné et individualisé pour chaque enfant, accompagnera les familles, interviendra auprès des écoles…? Des experts auto-proclamés ? Des intervenants privés ?

De façon plus globale, indépendamment de la question du soin à proprement parler, il faut se demander quels intérêts sont ainsi véritablement servis, et quel modèle de société est réellement sous-tendu par ce type de discours…A vous de voir

Pour conclure, je m’autoriserai à rependre les revendications énoncées par Mathieu Bellahsen à l’occasion du printemps de la psychiatrie

https://blogs.mediapart.fr/mathieu-bellahsen/blog/200319/politiques-insensees-pour-perdre-la-tete. Celles-ci portent sur :

• « Les DROITS INALIENABLES de tout citoyen : à l’égalité, au respect, à la dignité quelle que soit la situation sociale, sanitaire, psychique ou politique des personnes.

• Le TEMPS : avoir le temps de travailler, de bien travailler, de se soigner, de soigner et prendre soin, du souci accordé à autrui. Nous sommes en retard sur le temps à prendre pour vivre et exister sereinement, décemment.

• Le SENS de ce que sont devenus les soins psychiques, de ce que sont devenus les métiers accueillant la détresse, la souffrance et la maladie. Pour les problèmes humains il faut d’abord et avant tout des humains à qui parler et pas uniquement des techniques.

• L’IMAGINATION nécessaire qu’il faut mobiliser dans les métiers s’occupant des humains à contrario de l’imaginaire étriqué d’aujourd’hui.

• Le MODELE DE SOCIÉTÉ que nous voulons : une société qui inclut réellement et non pas qui exclut sous prétexte de « politiques inclusives ». Inclusion dans la société ordinaire quand cela est possible, inclusion dans un milieu protégé et dans des institutions réellement accueillantes quand cela est nécessaire.

• La TRANSPARENCE face aux conflits d’intérêts des lobbys de la santé mentale, des laboratoires pharmaceutiques, des vendeurs de « nouvelles méthodes ».

• La mise en question des INSTITUTIONS, de ce qu’elles deviennent dans ce climat d’étouffement économique, financier, autoritaire, maltraitant.

• La LANGUE et sa nécessaire adéquation entre les discours et les actes : contre les éléments de langage, pour une pensée complexe qui avance au fur et à mesure des problèmes qui se posent.

• Les MOYENS nécessaires pour que la relation humaine soit ce qui compte le plus dans les soins.

• … »