Contre les migrants, « une instrumentalisation de la santé publique »

Fraude », « abus », « dérives »… Ces dernières semaines, le gouvernement a multiplié les déclarations autour d’un détournement supposé de la couverture maladie des personnes migrantes. Fin octobre, dans un entretien à l’hebdomadaire Valeurs actuelles, Emmanuel Macron dénonçait ainsi un « tourisme médical » de « gens qui viennent avec un visa touristique, qui restent trois mois et ensuite se mettent à l’aide médicale d’État » (AME), le système de prise en charge des soins de santé des étrangers en situation irrégulière,pour se faire soigner gratuitement. La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, s’inquiétait, elle, d’un « dévoiement » de la protection universelle maladie (Puma) par des demandeurs d’asile venant de Géorgie et d’Albanie, « qui sont a priori des pays sûrs ». Un soupçon de fraude généralisée qui ne pouvait que venir justifier des mesures de contrôle et de restriction.

Le 6 novembre, le Premier ministre, Édouard Philippe, a ainsi annoncé l’introduction d’un délai de carence de trois mois entre le dépôt d’une demande d’asile et l’accès à la Puma. L’AME, de son côté, fera l’objet de contrôles renforcés. La prise en charge de certains actes « non urgents » nécessitera une validation de la Sécurité sociale en amont. Les étrangers arrivés sur le territoire avec un visa touristique devront attendre trois mois après son expiration pour bénéficier de l’AME. Le gouvernement a proposé dans la foulée une réduction de 15 millions d’euros du budget de l’AME, le ramenant à 919 millions d’euros. Un coup de rabot que les mesures annoncées de lutte contre la fraude viendraient justifier, selon l’exposé du texte. Pas de fraudeurs, moins de dépenses. Et qu’importe si une telle équation comporte beaucoup d’inconnues.

Pour le docteur Philippe de Botton, -président de Médecins du monde, ces mesures soutiennent surtout un discours idéologique et ne pourront que précariser toujours davantage des personnes vulnérables.

Le « tourisme médical » dénoncé par le gouvernement est-il une réalité ?

Philippe de Botton : Avec d’autres associations ou professionnels de santé, nous répétons depuis des mois que ce fameux « tourisme médical » est un fantasme. Il s’agit d’une instrumentalisation honteuse de la santé publique à des fins électoralistes. Rien ne prouve que des personnes ne viendraient en France que pour accéder à l’aide médicale d’État ou à la protection universelle maladie. S’il y a des réseaux qui alimentent une telle fraude – et encore faut-il que ce soit prouvé –, c’est à la police et à la justice de s’en occuper ! Mais une supposée infime minorité de fraudeurs ne doit pas restreindre l’accès général aux soins de la très grande majorité !

C’est une remise en cause purement politicienne et idéologique d’un dispositif qui permet à des dizaines de milliers de personnes d’accéder aux soins et d’éviter souvent des complications sévères, sans compter le lien social que représente une prise en charge médicale. Les membres de ce gouvernement n’ont manifestement jamais été dans une permanence de soins d’un hôpital pour voir dans quel état sont ces personnes et pour quelles raisons elles consultent. Même le Conseil de l’ordre des médecins, que l’on peut difficilement qualifier de gauchiste, s’inquiète de ces dérives (1).

Quel pourrait être l’impact de l’instauration d’un délai de carence de trois mois, à compter du dépôt de demande d’asile, avant d’accéder à la Puma ?

Les parcours d’accès aux soins des demandeurs d’asile sont déjà longs et complexes. La majorité d’entre eux ne connaissent pas leurs droits à leur arrivée en France. Il faut donc qu’ils entrent en contact avec des personnes ou des associations qui les informent de ce droit potentiel, afin qu’ils entament les démarches. Cela prend du temps. Entre l’arrivée en France et l’obtention de l’attestation de demande d’asile, ouvrant le droit à la Puma, plusieurs mois peuvent s’écouler. Si vous ajoutez à cela trois mois de carence, il faudra, dans certains cas, presque un an pour obtenir ce droit !

Ces gens arrivent souvent dans des états préoccupants. Nombre d’entre eux sont jeunes : ils sont partis en bonne santé – car, pour faire le parcours qui est le leur jusqu’à la France, il faut être en excellente santé – mais ils arrivent avec des pathologies dues à la précarité et à des conditions de vie indignes : entorses, troubles digestifs, respiratoires et rhumatologiques, maladies infectieuses, dermatologiques, etc. Sans compter la souffrance psychique et le traumatisme liés à leur vécu. Ils arrivent donc dans des conditions de grande détresse physique et psychologique. Si, en plus, ils n’ont pas droit à une couverture maladie et à une prise en charge rapide, leur état ne pourra qu’empirer.

Dans votre 19^e rapport sur l’accès aux soins, publié le mois dernier, vous constatez que les personnes qui se présentent dans vos centres sont très majoritairement dans des situations de non-recours à leurs droits. Il y aurait donc un dysfonctionnement de l’accès aux soins des personnes étrangères ?

L’accès aux soins des demandeurs d’asile et des étrangers en situation irrégulière est compliqué. Qu’il s’agisse de la Puma ou de l’AME, ces demandes sont complexes à effectuer. Avec les barrières linguistiques et l’incompréhension des codes de l’administration française, la démarche est loin d’être évidente. La plupart de ceux qui se présentent dans nos centres de soins viennent chez nous par bouche-à-oreille et ne connaissent absolument pas leurs droits. Il y a un non-recours aux soins, d’abord par méconnaissance, puis à cause de la complexité de la procédure administrative, renforcée par la dématérialisation des démarches. En outre, les guichets de la Sécurité sociale sont saturés. Ils ne peuvent absorber toute la demande et assurer l’accompagnement nécessaire à ces démarches. Il y a certes, dans les hôpitaux, les permanences d’accès aux soins de santé (Pass), censées remplir ce rôle d’accès inconditionnel. Mais elles-mêmes sont saturées, certaines ne fonctionnant pas ou mal, par manque de moyens. Il est souvent arrivé que des Pass nous adressent, à nous, Médecins du monde, des patients !

De manière générale, les mesures annoncées complexifient encore l’accès aux soins des étrangers. Tout est fait pour décourager et dissuader les personnes d’y avoir recours.

Dans son communiqué, l’Ordre national des médecins s’est notamment inquiété de -l’impact de ces annonces sur « la santé publique à l’échelle nationale ». Le non-recours aux soins présente-t-il un risque sanitaire plus global ?

En termes d’épidémies, il y a bien sûr un risque plus global. Gale, tuberculose multirésistante, VIH… Si les personnes ne se soignent pas, ces maladies risquent de se propager. Mais, quand on parle de santé, on parle aussi de conditions de vie et de logement. Concernant la gale, par exemple, c’est une pathologie typique de la précarité et de l’insalubrité. Quand quelqu’un qui vit dans un camp, porte de la Chapelle, à Paris, depuis des mois, en complète promiscuité et dans des conditions de vie et d’hygiène épouvantables, quand bien même il aurait accès à l’AME ou à la Puma et irait se faire soigner, s’il se retrouve dans ces conditions de vie, il sera de nouveau contaminé. On doit accueillir ces personnes et les héberger dans des conditions dignes. Il ne s’agit pas d’une crise migratoire, mais d’une crise de l’accueil et de la solidarité.

Ce n’est pas la première fois que la couverture maladie des étrangers est questionnée par le discours politique. Comment l’expliquez-vous ?

La rhétorique politique autour d’une supposée « invasion migratoire » se cristallise autour de la santé. L’AME, en particulier, serait le symbole de notre « faiblesse » supposée vis-à-vis des migrants, selon la droite et maintenant ce gouvernement. Comme si l’accès aux soins inconditionnel était une faiblesse ! C’est la rhétorique du « on donne plus aux migrants qu’aux Français ». La santé et l’AME cristallisent ce discours. -Rappelons que le budget annuel de l’AME représente environ 0,5 % des dépenses de -l’Assurance maladie, une proportion qui reste stable.

Ce discours scandaleux autour de l’aide médicale d’État n’est pas neuf. Mais personne n’osait imaginer que le gouvernement irait jusqu’à s’attaquer à la couverture maladie des demandeurs d’asile. Symboliquement, c’est un cap. Ce qui m’inquiète également, c’est que ces attaques contre l’accès à la santé des plus vulnérables sont enrobées d’une fausse humanité et d’un discours lénifiant masquant une violence réelle à l’encontre des migrants. La loi Collomb sur l’asile et l’immigration [promulguée en septembre 2018, NDLR] était censée être une loi « d’humanité et de fermeté ». Maintenant on nous parle « d’humanité et de lutte contre la fraude ». Cette rhétorique introduit une distinction entre des « fraudeurs » présumés et des « bons migrants ». La « fermeté » serait nécessaire pour que la France puisse accueillir les « bons réfugiés ».

Ce n’est pas un discours frontal contre les migrants, mais tout le monde sait que, dans les faits, cela revient au même. Toutes ces déclarations autour d’hypothétiques abus reviennent à considérer les étrangers comme des fraudeurs en puissance, des dangers pour notre société, et donc à en faire des boucs émissaires. C’est une xénophobie latente enrobée d’une humanité de façade. Mais cela fait partie d’une politique globale de ce gouvernement : diminution des aides aux associations pour l’hébergement d’urgence, attaques contre la santé, etc.

Cette volonté de désengagement progressif des politiques d’assistance aux personnes étrangères est justifiée par un discours dangereux. Il s’agit d’une posture électoraliste, le gouvernement souhaitant clairement obtenir des votes de droite et d’extrême droite. Dans le fond, la préoccupation du gouvernement n’est pas la santé, celle-ci n’étant qu’un instrument au service d’un discours stigmatisant. La santé publique se doit d’être au-dessus de toute considération administrative et politique. Si quelqu’un est malade, on le soigne. Ce principe devrait être inconditionnel et « sanctuarisé ».

(1) Dans un communiqué publié le 7 novembre, le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) a critiqué les annonces du gouvernement, dénonçant des mesures qui interrogent « le principe de solidarité qui est le fondement même de notre pays et de notre système de santé ». À propos du délai de carence de trois mois avant d’accéder à la Puma, le Cnom estime par ailleurs que, à l’heure où l’hôpital vit une « crise sans précédent », il serait « incompréhensible d’orienter des patients supplémentaires vers des services d’urgence déjà surchargés ».

Philippe de Botton Président de Médecins du monde.