Face au virus, des stratégies diverses

Face à ce qui pourrait être la plus grande pandémie depuis la grippe dite « espagnole » de 1918-1919, les gouvernements sont largement démunis. La rapidité de diffusion du virus Sars-Cov-2 a surpris jusqu’aux plus éminents spécialistes et laissé de nombreux États face à une urgence sanitaire historique, avec des réponses diverses. Tour d’horizon.

Des symptômes atypiques

La grande difficulté dans la lutte contre le nouveau coronavirus est justement que celui-ci est nouveau. Les organismes infectés n’ont aucun répertoire d’action contre lui et les réponses immunitaires sont très diverses. Les patients asymptomatiques sont toujours estimés entre 30 % et 50 % du total des personnes infectées, mais ils pourraient être beaucoup moins contagieux que les autres à condition que les gestes barrières soient respectés. Ceux qui développent la maladie décrivent des symptômes qui peuvent aller d’une forte fièvre accompagnée de courbatures et d’une grande fatigue à un écoulement nasal accompagné ou non de toux et de difficultés respiratoires, en passant par des effets plus atypiques, comme les troubles digestifs. Et même, pour certains d’entre eux, une perte du goût et de l’odorat qui semble particulièrement caractéristique du Covid-19. Même les symptômes typiques du rhume ou de la grippe prennent ici des caractéristiques erratiques : des pics de fièvre, des signes qui vont et qui reviennent plus brutalement. C’est ce que présentent aussi les patients admis dans les hôpitaux pour des formes sévères. Les médecins décrivent une dégradation souvent soudaine de l’état général du malade, parfois après une phase de relative rémission.

La nouveauté, c’est aussi ce qui expliquerait la diffusion très facile au sein d’une population ne possédant ni anticorps ni vaccins, rendant la lutte contre l’épidémie très compliquée et faisant craindre un grand nombre de cas graves à traiter en même temps, même si leur prévalence reste faible par rapport au total des personnes infectées.

Une immunité de groupe

L’une des premières options envisagées, en particulier par les gouvernements occidentaux, est… de ne rien faire. S’appuyant sur des projections rassurantes, le Royaume-Uni en tête, mais aussi la France et les États-Unis ont envisagé de simplement laisser le virus se diffuser dans la population, en pariant sur l’immunité des personnes infectées puis guéries pour en finir avec le nouveau coronavirus. Le principal intérêt : ne pas bloquer l’économie, toujours au centre des préoccupations. Mais cette solution s’appuie sur plusieurs assertions qui sont loin d’être démontrées. D’abord, que les personnes guéries développent une immunité, ce qui est crédible a priori, mais encore sujet à débat. Ensuite, non sans une certaine arrogance occidentale, que les systèmes sanitaires de nos pays seraient capables de faire face mieux que ne l’avait fait celui de la Chine.

Las ! le cas italien, à partir de la fin février, et surtout une modélisation de l’équipe de Neil Ferguson, à l’Imperial College de Londres, dans la semaine du 9 mars, sont venus doucher l’espoir d’un passage sans heurt du pic épidémique. Dès la première semaine de mars, le système hospitalier de Lombardie, l’un des meilleurs du monde, s’est montré incapable de faire face à l’afflux de malades dans des états critiques et nécessitant du matériel de pointe en réanimation. La semaine suivante, les projections de l’Imperial College, réalisées à partir des données disponibles, tablaient, si rien n’était fait pour enrayer l’épidémie, sur pas moins de 500 000 morts pour le Royaume-Uni. Des chiffres équivalents ont circulé pour la France. Selon les récits parus dans la presse, c’est cette semaine-là que les gouvernements ont réalisé le coût humain et politique exorbitant d’une telle stratégie. En catastrophe et en ordre dispersé, tous ont revu leurs dispositifs.

Tous ? Certains États européens comme les Pays-Bas et la Suède continuent de tabler sur une immunité de groupe a minima, provoquant la défiance de l’OMS et de nombreux spécialistes. De fait, ces gouvernements ont tout de même infléchi leur politique en resserrant les tests et la surveillance sur les populations à risque, mais sans garantie de pouvoir les prémunir contre une contagion par des personnes plus jeunes qui, elles, continuent de se mouvoir normalement.

Des retards à l’allumage

La polémique n’est pas près de retomber, en France, sur ce que « savait » exactement le gouvernement français pendant les longues semaines où il aurait pu agir. Certains comme Agnès Buzyn ou le professeur Éric Caumes ont dit avoir « alerté » dès le mois de janvier, mais d’autres comme Jean-François Delfraissy ou Michel Cymes reconnaissent aujourd’hui n’avoir pris la mesure du problème que très tard. En tout état de cause, nombreux étaient ceux, médecins compris, qui évoquaient encore avec assurance début mars une « grippette ». L’Italie a aussi été surprise par l’ampleur de la vague de cas graves.

En Chine, c’est le déni propre aux régimes autoritaires qui a fait son œuvre pendant deux longs mois au cours desquels des lanceurs d’alerte ont été brutalement réduits au silence, avant que le pragmatisme du régime reprenne le dessus. Malheureusement tous les régimes autoritaires n’ont pas ces réflexes. La situation de l’Iran est déjà explosive, avec un nombre de morts largement sous-évalué et des autorités dépassées. Et elle pourrait le devenir en Russie ou en Turquie, où le nombre de cas officiellement affiché éveille les soupçons.

Mais même en Chine les fondamentaux du régime reviennent vite. Le ministère des Affaires étrangères est engagé depuis plusieurs jours dans une campagne visant à faire croire que le « virus chinois » (selon la terminologie douteuse de l’administration Trump) serait en fait d’origine américaine, voire italienne. Par ailleurs, après avoir salué le bel effort de transparence, de nombreux spécialistes en viennent à douter de la fiabilité des données communiquées par les autorités chinoises. Au regard des chiffres italiens, la mortalité et la contagiosité déduites du cas chinois apparaissent en particulier de moins en moins crédibles.

Guère plus de « pragmatisme » aux États-Unis de Donald Trump, qui, après avoir longtemps accusé les démocrates de fake news, en était le week-end dernier à espérer qu’un « miracle », dont on ne sait trop s’il doit être scientifique ou divin, arrête le virus, faisant prendre au pays un retard énorme dans la lutte contre l’épidémie, alors que les premiers cas ont été signalés dès janvier. Au système sanitaire défaillant, s’ajoute désormais une priorité assumée par les républicains de l’économie sur la santé publique.

Dans les pays en développement, le choc pourrait être d’une violence inouïe. En début de semaine, les inquiétudes se portaient sur l’Asie du Sud, et en particulier sur l’Inde et ses 1,3 milliard d’habitants, alors que le Pakistan voisin est déjà entré dans la phase pandémique.

Un confinement général

Les premiers à avoir expérimenté cette mesure extrême, ce sont bien sûr les Chinois, qui ont décrété dès le 23 janvier la quarantaine totale de Wuhan, épicentre de l’épidémie, et de plusieurs grandes villes du pays. Face au débordement des hôpitaux de Lombardie et à l’impossibilité de confiner cette seule région, l’Italie s’est à son tour engagée dans le confinement général dès le 9 mars. Non sans quelques ratés – une mesure en trois temps à 48 heures d’intervalle –, la France l’a rejointe lundi 16 mars. Le 22 mars, on comptait près d’un milliard d’êtres humains confinés chez eux, dans 35 pays, avec des degrés divers de respect des règles.

La question est souvent posée de savoir si les régimes autoritaires sont mieux armés que les démocraties pour mettre en place ce type de mesures efficacement. Il est certain que la Chine dispose d’un « savoir-faire » en la matière, profitant de ses comités de quartier pour organiser la vie en confinement. Pourtant, ce pays n’est pas exempt de toute contestation. C’est ainsi que des habitants de Yingcheng, une ville de 600 000 habitants proche de Wuhan, ont défié le 14 mars les mesures de confinement pour protester contre les prix pratiqués par ces comités pour livrer de la nourriture et autres biens essentiels au pied des immeubles.

L’assignation à domicile de toute une population est certes une mesure inédite en temps de paix, mais elle permet dans l’urgence de rattraper un temps précieux perdu sur l’épidémie, en gelant sa diffusion pour laisser le temps au système sanitaire de se réorganiser et d’absorber le premier choc (on se souvient des Chinois construisant un hôpital de 1 000 lits en un temps record). Mais elle a aussi l’inconvénient majeur d’être paralysante pour l’économie, et donc très coûteuse. Elle expose surtout à un fort effet rebond une fois levée, et nécessite donc une stratégie de sortie.

Aplatir la courbe

On le voit, stopper cette épidémie, compte tenu du taux de diffusion très élevé de ce virus, est quasiment impossible passé la phase 1, celle des premiers clusters. En revanche, des pays parviennent à aplatir suffisamment la courbe pandémique pour espérer vaincre la maladie, ou au moins patienter sans trop de dégâts jusqu’à l’avènement d’un traitement ou d’un vaccin. C’est le cas notamment de la Corée du Sud, citée en exemple par les épidémiologistes et par l’OMS. Il faut dire que ce pays était de loin le mieux préparé au risque pandémique, avec un exercice grandeur nature réalisé en septembre 2019, conduisant à consolider les protocoles et les stocks de matériel pour une pandémie type Sras.

Les retours d’expérience de la Corée du Sud font état de plusieurs axes principaux pour cette stratégie : une grande transparence des autorités vis-à-vis des informations disponibles, des usages très bien suivis de distanciation sociale et de port du masque, et surtout une politique de dépistage massif de la population. Avec jusqu’à 20 000 tests par jour pour 50 millions d’habitants, les autorités sanitaires sont capables de trouver les personnes infectées et de les confiner. Grâce au concours des compagnies de télécoms et aux technologies de traçage des téléphones, elles peuvent retrouver les contacts de ces personnes sur une semaine, les confiner également, et fermer les lieux qu’elles ont fréquentés. L’objectif est qu’une personne infectée ne contamine pas plus d’une autre personne en moyenne, rendant possible à moyen ou long terme une victoire totale sur le virus.

Mais si cette stratégie est sans doute la plus raisonnable au stade actuel, elle se heurte également à de nombreuses incertitudes, notamment la hauteur de la « vague », le délai avant le pic épidémique, et la possibilité d’une « seconde vague » à l’automne, qui pourrait être encore plus meurtrière.

Le protocole coréen est-il applicable à la France ?

Pour la transparence, on repassera. Déjà faudrait-il que le gouvernement d’Édouard Philippe reconnaisse ses erreurs dans l’appréciation de la crise et cesse de maquiller ses manquements en « doctrine sanitaire ». Qu’il nous explique « où sont les masques », pour reprendre le mot d’ordre lancé par des médecins de ville démunis face au virus, et qu’il s’engage dans un processus de montée en capacité des tests, seuls à même de nous sortir de la phase de confinement. Un confinement initialement prévu pour quinze jours mais qui, de l’avis des spécialistes, pourrait en fait durer deux fois plus longtemps. Avec près de 5 000 tests par jour, contre 2 000 une semaine plus tôt, ce processus est enclenché. Mais il en faudrait plus de 30 000 pour égaler les capacités de la Corée du Sud. Et plus le temps passe, plus ce besoin se fait pressant. L’Allemagne, moins avancée dans sa courbe pandémique, parvient pour l’instant à gérer avec 12 000 tests par jour, avec une perspective de montée en charge jusqu’à plus de 20 000.

Le principal problème des tests est l’approvisionnement en réactifs chimiques qui permettent de mettre en évidence le virus dans les prélèvements. Ceux-ci sont essentiellement produits en Chine et aux États-Unis et font l’objet, on s’en doute, d’une demande mondiale. Mais ce n’est pas tout. De nombreux laboratoires de ville savent faire ce type de test mais ne le font pas… faute de masques pour manipuler les échantillons nasaux !

En France comme dans d’autres pays, c’est une course contre la montre qui est enclenchée, afin de réduire au minimum les mesures bloquantes pour l’économie et leurs nombreux effets indésirables. Se posera également la question de l’acceptabilité de certaines méthodes, comme le recours aux technologies télécoms pour retracer les contacts des personnes contrôlées positives. Un signe encourageant : plus personne ne conteste aujourd’hui le bien-fondé du confinement général, pourtant de loin la mesure la plus liberticide. Mais encore faudrait-il que le gouvernement garantisse des garde-fous démocratiques dans leur application…

Un manque de gouvernance

Les réponses souvent diverses et parfois contradictoires des différents États font ressortir plus que jamais le manque criant d’une autorité mondiale face à un virus, qui, lui, se joue des frontières et des doctrines nationales. L’OMS tente bien sûr de jouer ce rôle, mais avec un budget annuel de 1,8 milliard de dollars et un simple pouvoir de recommandation, elle est loin de pouvoir imposer des réponses unifiées aux différents pays. Ce serait pourtant nécessaire pour éviter que certains choisissent de ne rien faire, menaçant de ruiner les efforts de leurs voisins directs engagés dans une politique volontariste. L’organisation paie aussi en crédibilité ses propres lacunes dans sa gestion de la grippe H1N1 et d’Ebola, ce qui explique probablement ses propres retards dans la prise en compte de cette pandémie.

Des raisons d’espérer

À problème inédit, réponses inédites. Des chercheurs et autorités sanitaires du monde entier sont actuellement engagés dans le plus vaste programme de recherche et de partage de connaissances de l’histoire humaine. Des milliards de crédits sont réorientés en urgence vers la lutte contre le nouveau coronavirus. Ainsi, les délais pour le développement d’un vaccin pourraient être réduits à douze mois au lieu des dix-huit mois nécessaires en temps normal. Des tests cliniques grandeur nature sont lancés tous azimuts pour trouver un éventuel traitement des formes les plus sévères.

Parmi les traitements potentiels, le Japon fait déjà usage d’un antigrippal, le favipiravir, capable de réduire significativement la durée de la maladie, et donc la contagiosité, mais qui n’est presque d’aucune aide face aux formes sévères. En Occident, le débat s’est particulièrement focalisé ces derniers jours sur la chloroquine, proposée par le professeur français Didier Raoult, au point que Donald Trump l’a présentée comme la potentielle molécule miracle dans le traitement du nouveau coronavirus. Rien n’interdit la recherche de se mener, comme l’a rappelé le ministre français de la Santé, Olivier Véran, qui a lui-même impulsé plusieurs essais cliniques. Mais il est peu probable que cet antipaludéen soit la seule réponse au problème sanitaire, et il serait même catastrophique de sous-entendre, comme le fait Trump, que cela dispenserait de mesures de confinement et de ralentissement de l’épidémie. Quant à son efficacité réelle, elle reste encore à mesurer précisément et pourrait ne pas être aussi miraculeuse qu’espéré. Son utilisation à grande échelle se heurterait par ailleurs au problème de l’indication thérapeutique, et donc à celui… du manque de tests et de masques.