Le soin psychique à l’épreuve du confinement

L’annonce du confinement a créé la sidération. Nous avons dû revoir notre fonctionnement et mettre en place un système d’accueil et d’accompagnement complètement inédit. » Mais, selon Jean Chambry, le chef du service pédopsychiatrie du Groupe hospitalier universitaire de Paris (GHU) psychiatrie et neurosciences (1), « les bonnes idées de l’équipe sont venues très vite et nous avons pu nous réorganiser en un peu plus de 48 heures ».

Comme au GHU de Paris, la fermeture des hôpitaux de jour et la réduction de l’accueil dans les structures de soins ont bouleversé « la politique sectorielle de lutte contre l’isolement des patient·es », ajoutant « aux risques de réduction de leurs droits », selon le Syndicat des psychiatres hospitaliers (SPH). Pour son président, Marc Bétrémieux, le secteur est très conscient « des effets que peut avoir le confinement sur les personnes prises en charge. Pour cela, la plupart des services ont très vite organisé la prise en charge ambulatoire au maximum de leurs capacités, via le téléphone, des visioconférences, des consultations en urgence ou des visites à domicile si l’état de santé de la personne le nécessite. » Des orientations préconisées par le gouvernement le 2 avril – soit plus de deux semaines après le début du confinement –, « alors que les services les avaient déjà mises en place », note le docteur Marc Bétrémieux.

Pour Mathieu Bellahsen, qui dirige le pôle psychiatrique de l’unité de soins de l’hôpital Roger-Prévot détachée à Asnières-sur-Seine (Hauts-de-Seine), le secteur est contraint d’appliquer une « anti-psychiatrie » :

Avec la crise sanitaire, nous avons dû arrêter tout ce qui fait habituellement la matérialité du soin psychique, c’est-à-dire être avec l’autre et créer du lien. Nous avons dû remettre des barrières entre les soignant·es et les soigné·es, alors même que notre préoccupation quotidienne est de les enlever.

Pour les équipes soignantes, l’objectif est désormais de pallier au mieux ces contraintes. « Nous réalisons beaucoup d’entretiens téléphoniques, et si la personne ne répond pas, nous allons la voir, explique Mathieu Bellahsen. On a une liste active de près de mille patients, et nous réalisons une dizaine de visites par jour. » Mais les limites se font vite sentir. Si les liens qui préexistaient se poursuivent souvent sous d’autres formes, les patient·es que les équipes connaissent peu ou pas ont bien du mal à créer ce lien.

« En pédopsychiatrie, la particularité, c’est qu’il faut accompagner les jeunes tout autant que leur famille, reprend le docteur Jean Chambry, du GHU de Paris. Il s’agit de leur donner accès à certaines ressources et de soutenir leur parentalité. » Un suivi rendu d’autant plus nécessaire en ces temps de confinement, où les risques de décompensation psychique, de violences et de tensions intrafamiliales augmentent à mesure que les semaines passent.

En complément de la continuité des soins effectués par téléphone avec les jeunes patient·es, des réunions entre parents sont donc animées deux fois par semaine par un·e soignant·e. « Les parents sont très sensibles à ces initiatives, estime le chef de service. Mais il faut être pragmatique : il y a bien sûr la question des soins, mais aussi celle de la complexité du quotidien, qui peut nécessiter des interventions d’assistant·es social·es ou d’éducateur·rices. » Par ailleurs, le médecin constate que des appels de jeunes qui ne supportent plus le confinement commencent à émerger. « Certain·es expriment des idées suicidaires, sont en conflit avec leur famille, nourrissent des angoisses face à la situation épidémique ou doivent gérer des problèmes d’addiction. »

Dans ce genre de situation, des consultations au centre médico-psychologique (CMP) et des capacités d’hospitalisation ont été maintenues. Puisque, pour Jean Chambry aussi, « le téléphone a ses limites » :

Il est évidemment possible de venir consulter à l’hôpital et, en fonction de l’évaluation de l’état de santé, de procéder à une hospitalisation. La semaine dernière, nous avons admis une adolescente qui souffre d’une maladie bipolaire et qui avait arrêté son traitement un mois avant le début du confinement. Elle a complètement décompensée avec des insomnies majeures et des propos délirants.

Mais, pour beaucoup, la crainte d’une rupture dans la continuité des soins est réelle et ne cesse de s’étendre avec la prolongation des mesures de confinement.

La distanciation des soins

Comme pour les hôpitaux de jour, la fermeture des structures médico-sociales en externat a conduit les personnes habituellement prises en charge toute la journée à rentrer chez elles, sans que les familles y soient préparées. « La fermeture de la structure de mon fils m’a beaucoup angoissée, raconte Isabelle. Il est difficilement envisageable pour moi de rester seule avec lui toute la journée. Il peut avoir de graves crises qui le poussent à être très violent envers lui-même et, si on l’en empêche, envers les autres. »

Thomas a 16 ans, et ne parle pas. Il est autiste, « une forme sévère ». Pour son entourage, il est difficile de savoir ce qu’il ressent, même si sa mère commence à percevoir dans son comportement les conséquences du confinement. Quelques jours après la fermeture de l’IME/Sessad (2) de Thomas, l’équipe éducative a pris contact avec Isabelle et mis en place un encadrement à domicile. Une équipe de deux éducateurs intervient tous les matins, du lundi au vendredi, pour prendre le relais de la maman et lui donner des ressources. Mais, selon elle, son état de santé nécessite une présence quasi-permanente :

Quelques mois avant le confinement, j’ai alerté la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) pour leur expliquer les troubles du comportement de mon fils, et la mise en danger que cela représentait. Pour lui et pour moi. Ces crises sont très violentes et notre lieu de vie n’est pas adapté, même si j’ai remplacé quasiment tous mes meubles par du mobilier en plastique pour réduire les risques. Lorsque les éducateurs sont à ses côtés, ça se passe plutôt bien. Mais ils sont formés et capables de le maintenir physiquement, ce qui n’est pas mon cas.

Pour elle aussi, la prolongation du confinement rend le quotidien de plus en plus difficile à gérer. Isabelle dit vivre « au jour le jour », en espérant qu’il n’y ait pas de débordements « trop graves ». Pour pallier les risques, cette mère de trois enfants a toutefois fait appel à une société de prestation de services pour qu’un autre professionnel, qui intervient d’ordinaire une dizaine d’heures par semaine, l’accompagne les après-midis de la semaine. Au fait de la situation, la MDPH se dit prête à intervenir en cas d’urgence.

Parallèlement, Emmanuel Macron a annoncé un assouplissement des mesures de confinement pour les personnes en situation de handicap et leurs accompagnant·es, ce qui leur permet de sortir plus facilement. Mais pour Isabelle, pas sûr que cette solution soit la bonne. « En temps normal, lorsque nous sommes tous les deux, les week-ends, c’est déjà le confinement, assure la maman de Thomas. Nous sortons faire un tour dans le petit jardin de notre immeuble, mais pour le reste, c’est plus compliqué. »

Par téléphone ou visioconférence, les équipes médico-sociales expérimentent donc la continuité de soins psychiques à distance, tout en maintenant une présence dans la plupart des CMP et dans les unités d’hospitalisation complète. Mais d’un établissement à l’autre, les pratiques diffèrent.

En France, la psychiatrie publique est organisée par secteur territorial. Chacun d’eux a la responsabilité de sa population en matière d’organisation des soins ou de prévention, que cela soit dans le cadre d’une hospitalisation ou en ambulatoire. « S’il existe des inégalités au sein de ce maillage, c’est également ce qui a permis aux soignant·es de prendre des dispositions face à l’urgence sanitaire », avance le président du SHP. C’est en tout cas ce que semblent démontrer les informations recueillies par le syndicat, qui a lancé un appel aux « retours d’expériences » en matière d’organisation d’urgence sanitaire.

Des unités d’hospitalisation Covid-19

« Dès les premiers jours de la crise sanitaire, un certain nombre de services ont pu éviter des entrées en hospitalisation complète en proposant un accompagnement différent, explique Marc Brétémieux. Cela ne veut pas dire que l’état de santé de certain·es patient·es ne nécessitaient pas une hospitalisation, mais nous avons essayé de travailler autrement. »

Dans le même temps, des unités spéciales Covid-19 ont été créées pour prendre en charge les patient·es présentant des troubles psychiques et des symptômes du coronavirus. Mais les conditions de vie de ces hospitalisations complètes ont largement été durcies dans le cadre du confinement. Les patient·es ne peuvent plus recevoir de visites, ni bénéficier de permissions de sortie et sont maintenu·es en chambre d’isolement, dans la mesure des capacités de chaque secteur.

Le syndicat dénonce cependant les conditions dans lesquelles ces unités, participant « à ne pas aggraver la surcharge des services de soins somatiques », ont dû se mettre en place « sans tests et sans équipements suffisants ».

Dans le document « retours d’expériences », envoyé par mail au SHP, plusieurs dizaines de psychiatres réparti·es sur tout le territoire décrivent les adaptations de leur service dans le cadre de l’urgence sanitaire. Cela, en dépit de certaines exaspérations en cours depuis plusieurs années dans la psychiatrie publique, dénonçant inlassablement les manques criants et les restrictions budgétaires.

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Ces dernières semaines, ces tensions ont été exacerbées par l’absence de protections sanitaires et le manque de personnel. « Nous avons un peu plus de masques à notre disposition aujourd’hui, mais c’est encore loin d’être à la hauteur de nos besoins, assure Marc Brétémieux.

Par ailleurs, nos patient·es ne sont souvent pas en mesure de respecter les règles de distanciation sociale et présentent des comorbidités – par exemple dues aux effets secondaires de leur traitement ou à des conduites addictives, comme le tabagisme –, les rendant plus fragiles en cas de contamination. Il nous faut donc être particulièrement vigilant·es sur leur protection et travailler avec des médecins généralistes [déjà en sous-effectifs dans certaines régions, selon les emails que nous avons consultés, NDLR] pour prévenir ces problèmes de santé.

Lors d’un point presse organisé le 4 avril, Olivier Véran, le ministre de la Santé, et Sophie Cluzel, la secrétaire d’État chargée des personnes handicapées, ont d’ailleurs répondu aux inquiétudes des professionnel·les de la santé psychique concernant l’accès aux soins des personnes handicapées, qui craignent un tri des patient·es qui ne leur serait pas favorable, en cas d’hospitalisation pour leurs symptômes somatiques.

Dans le secteur de Mathieu Bellahsen, les équipes se sont organisées en suivant les recommandations d’Adeline Hazan, la contrôleuse générale des lieux de privation de liberté (CGLPL). Parce qu’en psychiatrie comme dans le reste de la société, _« les gens s’assoient sur leurs droits fondamentaux, au prétexte du virus, constate le chef de service. Normalement, lorsqu’un·e patient·e est hospitalisé·e sous contrainte, un·e juge des libertés examine la mesure douze jours plus tard. Mais il y a eu des consignes dans les hôpitaux expliquant qu’en raison du virus les personnes hospitalisées ne pouvaient plus se présenter à leur audience ». Une honte, considère le psychiatre, qui milite pour que l’exercice des droits de chacun·e continue et craint « que tous les mauvais penchants de la psychiatrie asilaire reviennent ».

Côté hospitalisation complète, « nous avons essayé de placer les patient·es en chambre individuelle, mais ce n’était pas possible, explique le docteur Bellahsen. Les personnes qui arrivent y sont installées pour quatorze jours, et ensuite, s’il y a de nouveaux ou nouvelles entrant·es, nous les transférons en chambre double. » Pour dégager le plus de chambres individuelles possibles, certain·es patient·es hospitalisé·es ont dû rentrer à leur domicile alors qu’ils ou elles n’étaient pas « sortables », psychiquement parlant. Des personnes qui reviennent aujourd’hui, après une tentative de suicide ou une crise de délire…

Pour Mathieu Bellahsen, la situation devient très tendue :

Nous avons de plus en plus de patient·es qui ne vont pas bien, mais tous les outils pour soigner l’ambiance ont disparu. On ne peut plus faire d’activité thérapeutique, de réunion de groupe, proposer une prise en charge corporelle de relaxation, ni accompagner les personnes hospitalisées à l’extérieur.

Impossible aussi d’aller fumer une cigarette dehors. Mais pour ne pas ajouter le stress d’un sevrage forcé, les patient·es de certaines unités ont l’autorisation de fumer dans leur chambre, accompagné·es d’un·e soignant·e.

Pendant ce temps, et alors que la psychiatrie organise avec les moyens du bord pour faire face à la crise sanitaire, le psychiatre constate que la « vague gestionnaire » et les réformes visant à « détruire l’hôpital psychiatrique » continuent. Mais si « le malaise, l’indignité et la honte des conditions d’accueil ne se sont pas arrêtées non plus, de nouvelles solidarités se mettent en place », note Mathieu Bellahsen. Des initiatives originales dans l’accompagnement au soin psychique, comme la création d’une radio, pour réduire au maximum les risques de décompensation de patient·es isolé·es dans les mois à venir.

(1) Le groupe hospitalier est né du rapprochement des hôpitaux Maison-Blanche, Perray-Vaucluse et Sainte-Anne.

(2) IME: Institut médico-éducatif / Sessad : Service d’éducation spécialisée et de soins à domicile.