[Exclusivité Politis] Hôpital : le retour des tableaux Excel

Si, de concert, Emmanuel Macron et Olivier Veran ont annoncé l’ouverture de discussions pour remettre en question le système de gestion hospitalière, force est de constater que celui-ci a la vie dure. Les réflexes budgétaires reprennent dans certains hôpitaux qui voient la pression monter sur les reprises d’activités. Une pression qui s’appuie sur un outil désormais bien connu : le tableau Excel.

Politis s’est procuré un exemple de ces présentations chiffrées d’activité à destination des présidents de conseil de bloc opératoire d’un grand CHU français. Ce document, appelé « tableau de bord », retrace l’activité chirurgicale de plusieurs sites hospitaliers, entre les semaines 17 et 20, soit entre le 20 avril et le 11 mai, en plein cœur de la crise sanitaire. Évidemment, il est fait constat d’une chute vertigineuse des interventions chirurgicales dans l’ensemble des sites : crise sanitaire oblige.

Mais ce document, dont l’objectif annoncé est de garantir « l’équité de l’accès aux soins » entre sites, semble surtout servir à mettre en concurrence ces derniers sur leurs résultats chiffrés, en plus de constituer un moyen de pression sur les équipes pour reprendre l’activité le plus vite possible.

Sur certains tableaux (voir ci-dessous), on voit donc apparaître en vert les bons élèves : ceux qui reprennent plus vite ou dont l’activité a le moins baissé, et en rouge, les mauvais : les retardataires ou ceux dont l’activité a chuté bien plus qu’ailleurs. Autant de bons et de mauvais points distribués çà et là en fonction des sites et des services. Et chacun peut voir où il se situe par rapport aux autres : le document est transmis à tous les chirurgiens. « C’est très infantilisant, on se croirait à l’école primaire », se désole Agnès Hartmann, cheffe de service de diabétologie à la Pitié-Salpêtrière, à Paris, qui avait de nouveau alerté, il y a quelques semaines, sur le retour de ces tableaux.

Pour ceux qui l’ont reçu, le discours qui l’accompagne n’est pas encore aussi marqué qu’il a pu l’être avant la crise. « On nous l’a envoyé sans message particulier. On vous livre ça, à vous d’en tirer les conséquences, lance un médecin qui souhaite garder l’anonymat. C’est plus souvent au moment des réunions qu’on nous demande des comptes. On doit justifier de tels ou tels chiffres, qui parfois évaluent mal la réalité : si une salle de bloc n’a pas ouvert, ça peut être à cause du manque de personnel, parce que le médecin est malade ou encore parce qu’un lit est défectueux, mais ça, ce n’est pas précisé dans leur tableau [voir ci-dessous] or ils le savent très bien puisqu’on a les mêmes tableaux sur nos consommations de matériels et médicaments et sur le personnel. »

Dans le premier tableau publié relatif à l’évolution de la reprise par site, ainsi que celui ci-dessous, faisant état des programmations et urgences, l’activité est comparée à celle des semaines précédentes, mais aussi à celle de l’année dernière. « Ils ont cette maladresse de comparer nos activités à celles de l’année dernière, et ce malgré la crise : on voit quand même l’absurdité de l’administration qui ne peut s’empêcher de faire ce genre de compte », constate Agnès Hartmann.

Ces réflexes de chiffrages empilés, comparés aux résultats précédents et objectifs, rappellent de mauvais souvenirs aux médecins. Censés donner une image de l’activité d’un service, ces tableaux Excel sont surtout l’outil d’une gestion budgétaire et d’une pression de rentabilité. « Chaque début de réunion commence par un tableau Excel, dénonçait il y a quelques mois la professeure Hartmann, lançant la vague de démissions administratives des chefs de service – qui ont repris l’activité pendant la crise.

Objectifs de rentabilité

Politis s’est procuré un autre exemple d’un tel document. Datant de 2018 et transmis à tous les chefs de service concernés, il fut accompagné d’un mail demandant expressément à chaque médecin de surtout prendre connaissance de « l’écart entre les séjours réalisés et la cible proratisée » – en gras et souligné dans le texte d’origine.

Cet écart se calcule par la différence entre le nombre de séjours réalisés et l’évaluation d’un résultat « cible » que le chef de service doit annoncer à chaque fin d’année pour l’année suivante. Autrement dit, un objectif de nombre de séjours hospitaliers à atteindre. En fonction de cette annonce, son service est noté en bleu s’il l’a dépassé, en rouge si non.

« Si vous la dépassez, vous ne savez pas évaluer votre activité, si vous n’y arrivez pas, vous êtes un fainéant : à la fin, quoi qu’il arrive, c’est une sanction ! » grogne un médecin qui souhaite rester anonyme. Le tableau montre même combien le médecin a fait perdre d’argent à l’hôpital par rapport à ce qu’il avait estimé. C’est ce qui apparaît ci-dessous sous le terme d’« écart à la cible » dans la colonne « recettes ».

Dans cet exemple il s’agit d’un service d’unité d’hospitalisation de courte durée, rattaché aux urgences, dont les prévisions sont particulièrement difficiles à faire mais qui a fait « perdre » 26.000 euros de « non-recettes » par rapport à ce que le chef de service avait évalué cette année-là. Le taux d’occupation est aussi de 153% en 2017 et de 164% en 2018.

« On doit systématiquement se justifier sur nos résultats, en revanche personne ne s’inquiète du taux d’occupation qui dépasse 100% : pourtant, ça veut dire qu’on manque de lits, qu’on a des patients dans le couloir et qu’il y a donc un vrai dysfonctionnement, mais on ne vous donnera pas plus de moyens, en revanche, quand vous êtes en dessous, on vous en retire… » témoigne un médecin.

Ci-dessus, un exemple d’un pôle Gériatrie avec les mêmes classifications.

Le PMCT est le poids moyen du cas traité, c’est-à-dire le tarif moyen qu’un patient rapporte au service. DMS signifie durée moyenne de séjour. Si un médecin d’un autre service intervient sur un patient hospitalisé en pédiatrie par exemple, le « bénéfice de l’acte » peut aller au service où il est hospitalisé alors que le « manque à gagner » du temps et de l’acte pour le service d’origine du médecin ne lui est pas comptabilisé.

« Même si, à la fin, ça fait gagner de l’argent à l’hôpital, la direction est capable de me reprocher des baisses de chiffres parce qu’à un moment je suis intervenu chez les collègues : c’est complètement absurde. En plus, d’un point de vue médical, ces tableaux ne nous servent à rien ! » se plaint un médecin.

Il y a aussi le fameux « index de performance » qui correspond à une comparaison de la durée moyenne de séjour entre services similaires de différents hôpitaux. « On n’a jamais vraiment compris comment ils le calculaient, souffle Agnès Hartmann, mais il est censé évaluer combien vous arrivez à faire “passer” de malades dans vos lits, sachant que plus il en passe, plus l’hôpital gagne. »

Mais la comparaison se fait sur des services qui, bien que leurs noms soient similaires, n’ont pas du tout les mêmes activités, sur des bassins de population complètement différents. « Moi j’ai des malades qui ont des plaies graves et que je dois garder longtemps : ça me plombe mon “indice de performance”. »

Même constat à propos des bassins de population de classes plus populaires où la gestion du « flux » peut être impactée par des réalités sociales ou encore par la présence ou l’absence, dans l’entourage de l’hôpital, d’établissements de soins de suite, qui permettent de prendre le relais des hôpitaux après des soins lourds. « Ils prétendent prendre tout cela en compte dans les codages et ils sont persuadés que ça reflète la réalité », lance la professeure Hartmann.

Pressurisation avant concertation

Dans tous les services le constat est le même : « On a l’impression de vendre des yaourts », s’agace un médecin. Et c’est précisément ce réflexe de gestion ultra-budgétaire que les médecins ne veulent pas voir revenir. « Avant la crise, ces tableaux circulaient beaucoup et partout, pour le moment, nous n’en avons pas encore reçu chez nous », pondère un médecin dans un des sites dont la reprise de l’activité chirurgicale des dernières semaines est en rouge.

Au CHU de Rennes, pas encore de tableaux, mais la pression est là : « On nous redemande de faire des dossiers à valider dès qu’on a besoin de quelque chose et puis on nous transmet des mails tard le soir, grogne la professeure Cécile Vigneau, cheffe de service de néphrologie. Vendredi soir, ma direction m’a envoyé un mail indiquant les conditions de reprise pour le lundi matin. Sachant qu’on doit prévenir tous nos patients avant, ça équivaut à nous demander de passer notre week-end à travailler. Tout cela sur des reprogrammations non urgentes : on sent bien qu’il faut qu’on se dépêche, mais ils ne nous pressurisent pas encore de manière totalement ouverte, tout cela est diffus. »

À la Pitié-Salpêtrière, « on nous compare. À l’envoi de notre tableau Excel, on nous a écrit “la rive droite code mieux que la rive gauche”: on sort à peine du Covid ! On ne comprend pas ce qu’ils cherchent, s’agace Agnès Hartmann. La direction reprend sa logique de “quota” : par exemple, ils nous accordent une infirmière si on ouvre dix lits – avant c’était une pour treize. On en a demandé une pour six patients, afin de désengorger les urgences et ça nous a été refusé parce qu’on n’avait pas la possibilité d’en ouvrir dix… Ça aurait donné un peu de souplesse aux urgences, mais non. On revient sur un système où les finances comptent plus que les malades. Le quoi qu’il en coûte est bel et bien fini ! »

L’ouverture, lundi 25 mai, d’une concertation sur l’avenir de l’hôpital risque d’être houleuse, d’autant que, pour le moment – soit quatre jours avant –, aucun des médecins que nous avons interrogés n’a reçu d’invitation, un calendrier de discussion ni même une base de travail sur l’avenir de l’hôpital. La concertation commence bien.