L’état de la pédopsychiatrie en France et son avenir

1ère partie : les constats

« La plus haute forme de l’espérance, c’est le désespoir surmonté » (Georges Bernanos)

Emmanuel Macron a récemment affiché son ambition de « redonner une perspective à la pédopsychiatrie et à la psychiatrie dans notre pays ». En présence de la première dame, il aime d’ailleurs s’afficher auprès des enfants souffrants (visite d’une unité de dépistage de l’autisme, d’une crèche spécialisée pour enfants handicapés, d’un centre pour enfants maltraités…). Ainsi, à l’occasion prochaine de l’inauguration officielle de la plateforme de diagnostic autisme de Paris, il a été fortement suggéré aux soignants de planifier la présence d’enfants, car le couple présidentiel apprécie particulièrement ces mises en scène très suggestives et photogéniques en termes de communication et de storytelling.

Cependant, au-delà des clichés et de la charitable sollicitude de nos bons gouvernants, la larme à l’œil, il conviendrait sans doute de se pencher véritablement sur la pédopsychiatrie française, et de savoir dans quel état elle se trouve dans la réalité des pratiques.

Dans ce billet, je souhaiterais donc mettre en exergue certains points issus du rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sanitaires) paru en septembre 2018, en rapport avec l’évaluation des CAMSP (Centres d’action médico-sociale précoce), CMPP (Centres médico-psycho-pédagogique) et des CMP-IJ (Centres médico-psychologiques de psychiatrie infanto-juvénile). En effet, ce document dresse un constat assez exhaustif de la situation de la pédopsychiatrie publique en France, tout de dévoilant également les présupposés, les angles morts, mais surtout les revendications des instances de tutelle sanitaires.

J’aborderai dans un premier temps les constats sur les enjeux actuels, et un prochain billet analysera les recommandations et les perspectives.

Pour commencer, il convient déjà de préciser ce que sont ces structures. De façon très schématique, on peut dire qu’il s’agit de « dispensaires » financés par la sécurité sociale, assurant une mission d’évaluation, de traitement, et d’orientation, menée par une équipe pluridisciplinaire, et accueillant tous les enfants et leur famille, dans le cadre de troubles psychiques et du développement. Les projets de soins sont censés être mis en place par un médecin pédopsychiatre, en associant étroitement les parents, et avec des indications très diversifiées en fonction des situations (bilans, rééducations, groupes thérapeutiques, psychothérapies, prise en charge éducative, accompagnement socio-éducatif, etc.).

Certaines spécificités existent entre ces établissements :

• Les CAMSP accueillent les enfants de 0 à 6 ans en situation de handicap ou de trouble précoce du développement. Ces structures médico-sociales sont financées par l’assurance maladie à 80% et par le département

• Les CMPP relèvent également du médico-social, avec financement par l’assurance maladie et gestion majoritairement associative. Ils accueillent les enfants de 0 à 20 ans, présentant des troubles psychiques hétérogènes dans les profils cliniques et les critères de gravité. Une dimension pédagogique et scolaire faisait également parti de leur mission initiale

• Les CMP sont des établissements sanitaires, dépendant d’une structure hospitalière, et fonctionnant en dotation globale. Ils sont censés assurer les prises en charge sur chaque secteur infanto-juvénile de tous les enfants présentant des troubles psychiatriques.

Ces établissements constituent donc la charnière du dispositif de soins pédopsychiatriques français, avec un maillage très inégale sur le territoire, censé néanmoins garantir l’accès aux soins, le dépistage précoce, l’évaluation diagnostique, les interventions thérapeutiques coordonnées et pluridisciplinaires, mais aussi le lien avec les professionnels en amont (médecins libéraux, professionnels de la petite enfance, établissements scolaires, etc. ), les structures d’aval (institut médico-éducatif, hôpitaux de jour, etc.), les partenaires impliqués dans le suivi d’un enfant (école, aide social à l’enfance, etc.). 

Ainsi, il s’agit là d’un rôle pivot, à même de garantir la continuité et la cohérence d’un projet de soins, en s’inscrivant dans la durée et la confiance. Ces établissements polyvalents ne sont pas spécialisés dans le dépistage, ou dans la prise en charge de tels ou tels « troubles ». Leur approche généraliste les positionne davantage comme des lieux préservant la continuité d’un accompagnement à chaque fois singulier, se déployant dans le temps et s’inscrivant dans un contexte spécifique. 

Depuis leur fondation, ces centres revendiquent effectivement une approche systémique, intégrative et transdisciplinaire, les troubles exprimés par l’enfant étant replacés dans leurs conditions d’environnement au sens large, dans leur dynamique social, scolaire, familial, etc. 

Ainsi, même si les signes d’appel peuvent sembler déjà structurés sur le mode d’entraves sévères au développement cognitif, affectif, relationnel ou psychomoteur, il convient également de les appréhender sur un mode dynamique, interactionnel, historique et évolutif. Les équipes cherchent davantage à comprendre une situation complexe et multifactorielle, intriquant de façon spécifique des déterminismes biologiques, mais aussi des configurations relationnelles et des conditions concrètes d’existence, plutôt qu’une cause unique et déjà fixée. 

De fait, il s’agit de maintenir une ouverture sur le devenir d’un enfant singulier et les potentialités d’un être en développement. Ceci suppose à l’évidence de pouvoir proposer une pluralité d’approches, de pouvoir croiser les regards, de pouvoir adapter les propositions de soins de façon souple et ajustée, avec des accompagnements psychosocial, des prises en charge pédagogiques, des rééducations, des thérapies et des médiations spécifiques, individuelles ou groupales. L’objectif revendiqué est d’éviter une uniformisation rigide des évaluations et des modalités du soin, qui ne tienne plus compte de la subjectivité de l’enfant, de son histoire singulière, de sa configuration familiale, de ses enjeux d’intégration au sens large, et de ses horizons.

En 2018, 700 000 enfants et adolescents ont été pris en charge sur l’ensemble de ces établissements, avec la répartition suivante : 291 CAMSP recevant 73 115 enfants (190 millions d’euros), 400 CMPP recevant 213 000 enfants (340 millions d’euros), 1500 CMP recevant 401135 enfants (566 millions d’euros). Le coût annuel global de fonctionnement de l’ensemble de ces structures est évalué à 1,1 milliards d’euros pour l’Assurance Maladie – chiffre qui parait bien abstrait et qu’il convient sans doute de comparer à d’autres « budgets ».

Par exemple, les dépassements d’honoraires représentent chaque année 2,6 milliards d’euros en valeur absolue.

La suppression de l’ISF est évaluée à 3,2 milliard d’euros. Selon les calculs des experts d’Attac et Basta!, le coût du sauvetage des établissements bancaires de l’Hexagone au décours de la crise financières de 2008 s’est élevé à 30 milliards d’euros (l’économiste Éric Dor estime d’ailleurs le coût global de cette crise pour les ménages français à 762,5 milliard d’euros…). Dernier chiffre comparatif : selon un rapport du syndicat Solidaires-Finances publiques, le montant total de la fraude fiscale s’élève à 100 milliards d’euros par an…

Sans commentaire.

Depuis plusieurs dizaine d’années, ces établissements pédopsychiatriques sont exposés à un hausse continue de leur activité, de leur mission et des injonctions tant des pouvoirs publics que de la société en général.

Ainsi, l’activité des CMPP a augmenté de 60% entre 1996 et 2006 et de 16% entre 2006 et 2017, avec une file active, c’est-à-dire le nombre de patients suivis, en hausse de 14% en 10 ans. Dans les CMPP, on passe d’une moyenne de 310 enfants reçus chaque année par structure en 1996 à 510 en 2017, quand dans l’intervalle, seuls 25 nouveaux CMPP ont été créés.

Dans le même temps, leur financement global n’a été revalorisé que de 8% depuis 2012.

Chercher l’erreur…

En pratique, on constate donc une hausse continue de la demande de soins, pour des raisons sociales, environnementales, anthropologiques, etc., qu’il conviendrait en tout cas d’analyser plus en détails. De surcroit, il est aussi souligné une plus grande précocité des troubles, et des critères de gravité plus marqués.

Entre 2010 et 2016, voici par exemple les évolutions de la file active des CMP par catégories nosographiques : augmentation des troubles du développement (+50%), des troubles hyperactivité/déficit d’attention (+30%), des troubles du spectre autistique (+30%). En parallèle, les troubles névrotiques diminuent de 53%. Sur les CMPP, les troubles psychoaffectifs, majoritaires dans la file active en 1996 (46%), auraient pratiquement diminués de moitié en 2016 (26%).

De plus en plus, ces centres sont également sollicités pour intervenir dans des contextes de problématiques sociales (grande précarité et situation de désinsertion, carences éducatives, maltraitance, etc.), de difficultés d’ajustement aux cadres collectifs (troubles des conduites, refus scolaire anxieux, comportements violents ou délictuels, etc.). De plain-pied avec les dynamiques contemporaines, sur le plan social, familial ou scolaire, les équipes se trouvent régulièrement confrontés à des enjeux qui débordent le cadre de l’intervention médico-psychologique à proprement parlé. De fait, on peut manifestement pointer une forme de médicalisation des difficultés de l’enfance, voire de certaines problématiques sociales, avec notamment une moindre tolérance à l’égard des écarts vis-à-vis d’une norme idéalisée.

En pratique, nous recevons des situations de plus en plus complexes, avec des intrications médicales, sociales, familiales, scolaires, mobilisant beaucoup de temps, tant dans les soins stricto sensu que dans le travail de coordination et de concertation avec les différents partenaires. La Haute Autorité de Santé préconise d’ailleurs que ces centres pédopsychiatriques polyvalents reçoivent en priorité les situations de « niveau 2 », nécessitant une multiplicité d’intervenants et un besoin important de supervision du suivi, du fait de la complexité diagnostique et thérapeutique ou de l’intensité des troubles. Ceci suppose évidemment la présence d’équipes pluridisciplinaires disponibles et réactives, un dispositif institutionnel permettant des échanges réguliers, un travail d’élaboration collective, un ajustement des prises en charge, etc. ; et du temps, alors même que le rapport de l’IGAS qualifie d’« atypique », voire d’anormal, tout suivi durant depuis plus de deux ans…

De surcroit, le fonctionnement de ces structures se voit de plus en plus menacé par la pénurie de professionnels. En effet, les métiers clés (pédopsychiatres, orthophonistes, psychomotriciens) sont de plus en plus en tension, pour des raisons multiples.

Par exemple, 15,6% des postes de pédopsychiatres sont vacants, ceci dans une conjoncture où l’effectif global de ces praticiens spécialisés a baissé de 48% entre 2007 et 2016 (activité libérale et salariée confondues). En 2016, la densité pédopsychiatrique effective était de 4 professionnels pour 100 000 habitants âgés de 0 à 20 ans en moyenne en France ; 14 départements ne comptaient tout simplement aucun pédopsychiatre ; et leur âge moyen était de 62 ans, 74% étant âgés de plus de 60 ans. De quoi se réjouir en perspective….A titre d’exemple, je travaille sur un CMPP où le poste de médecin directeur technique est difficilement pourvu depuis plusieurs années par des pédopsychiatres à la retraite, qui assument quelques vacations supplémentaires en queue de comète de leur carrière, sans pouvoir s’investir dans du long terme.

Par ailleurs, l’accent mis par les tutelles sanitaires sur les filières spécialisées dans le diagnostic a contribué à siphonner les moyens humains mis à disposition pour le soin stricto sensu. On dépiste, certes, mais on ne peut plus proposer d’intervention thérapeutique au décours….

Enfin, plus le taux de vacance est important, plus les conditions et l’intérêt du travail se dégradent, et plus il devient difficile de recruter. De fait, certains collègues en arrivent à démissionner, en dépit d’une vocation chevillée au corps, tant ils se retrouvent en situation d’épuisement et de découragement, étant de surcroit soumis à des injonctions intenables : responsables de plusieurs unités en sous-effectifs, tiraillés entre les diktats administratifs, le mécontentement des familles, la détresse des enfants, le délitement du dispositif soignant…Sans espace pour penser, sans marge de manœuvre pour rester créatif, sans possibilité de travailler dignement tant pour les professionnels que pour les patients.

Du côté des postes paramédicaux (psychomotriciens, orthophonistes), les grilles de salaire prévues par les conventions sont tellement peu attractives que ces professionnels tendent à privilégier l’installation en libéral.

Par ailleurs, les postes de psychopédagogues qui travaillaient sur les CMPP se sont également vus réduire comme des peaux de chagrin, du fait du retrait de ces personnels qui étaient jusque-là mis à disposition par l’éducation nationale (diminution de 30% des enseignants spécialisés entre 2013 et 2017). Les compétences pluridisciplinaires des CMPP sont ainsi largement remises en cause, en particulier en ce qui concerne les possibilités d’intervention sur le versant pédagogique. Pourtant, ces dispositif avaient été pensés à l’origine pour développer une approche qui, reposant sur l’alliance originale du soin et de l’éducation, visait à assurer les conditions psychiques rendant possible l’apprentissage tout en maintenant l’enfant dans son milieu familial et scolaire. Il s’agissait de surcroit de porter un regard novateur sur le déficience et les symptômes d’inadaptation scolaire, en prenant en compte à la fois le développement psychoaffectif de l’enfant, les déterminants de son fonctionnement psychique, mais aussi le contexte familial et social au sein duquel il évolue. Ainsi, les CMPP constituaient un creuset où a pu s’inventer un trait d’union original entre l’approche psychothérapeutique, la pédagogie, le rééducatif, le médical, et la prise en compte des facteurs environnementaux.

En pratique, on assiste à une mise à mal progressive de la polyvalence, de la diversité et de la transversalité des approches thérapeutiques, avec une convergence de fait de l’offre des CMPP et CMP. Cette tendance à l’uniformisation s’organise évidemment sous la forme d’un authentique nivellement par le bas, avec des références strictement organicistes voire réductionnistes de plus en plus prégnantes. On nous demande désormais de traiter des diagnostics, de façon mécanique et univoque, sans prendre en compte la singularité d’un enfant en développement avec les spécificités de sa constellation environnementale au sens large. Enfin, on constate également un délitement du partenariat avec les établissements scolaires, alors même que la politique d’inclusion scolaire devrait être soutenu par des médiations et des articulations communes beaucoup plus étroites…

Cette pénurie de professionnels conduit de toute manière à un véritable « effet ciseaux » : la diminution de la ressource médicale et paramédicale a effectivement lieu dans un contexte d’augmentation de la demande exprimée, d’élargissement de la population ciblée (hausse de 400 000 enfants en France de 0 à 20 ans entre 2011 et 2017), et de croissance continue de la file active effective de ces centres (+14% d’enfants pris en charge en 10 ans). A cela, il faudrait rajouter l’embolisation de plus en plus problématique des structures d’aval (services médico-sociaux, inclusion scolaire, etc.).

Même lorsque tous les postes financés sont pourvus, les structures sont régulièrement saturées par la hausse des demandes et ne peuvent plus mettre en place des dispositifs thérapeutiques adéquats en termes d’intensité, de pluridisciplinarité et de temporalité, au vue du nombre et de l’intensité des troubles à prendre en charge.

Comme le souligne le rapport de l’Igas, « cet effet ciseaux ne permet pas aux centres d’absorber l’ensemble de la demande de soins, malgré des évolutions pragmatiques de leur mode d’organisation ». Au final, c’est donc bien le principe de l’accessibilité aux soins qui se trouve menacé, avec des conséquences parfois dramatiques pour les familles : délais d’attente accrus (maximas dépassant un an d’attente…), creusement des inégalités sociales et territoriales, dégradation de la qualité des soins, perte de chance avec aggravation voire chronicisation des troubles, etc.

Certains CMPP se trouvent par exemple contraints de fermer régulièrement l’inscription de nouvelles demandes, compte-tenu du caractère indécent de leurs délais d’attente.

Dans de nombreux cas, la part du médical est réduite, et peut même aller jusqu’à disparaitre complètement, avec un risque non négligeable d’erreurs diagnostics, voire de non dépistage de troubles médicaux justifiant des bilans et des soins spécifiques.

Les professionnels qui orientent les patients sont souvent pris par la nécessité d’initier rapidement les démarches d’admission, compte-tenu des délais (en 2016, le temps d’attente entre le premier contact et la prise en charge était en moyenne de 7,3 mois sur les CMPP). En conséquence, les conditions d’accompagnement de la demande en amont sont souvent trop précipitées et ambiguës, les parents n’ayant pas forcément intégré la finalité d’une telle orientation. A cela s’ajoute le décalage temporel entre le moment de l’inscription et la rencontre effective avec un professionnel, induisant parfois une perte de sens, voire un effet dissuasif ou même de la rancune. Si en plus on intègre la réduction des moyens qui pèsent sur des structures en pression constante, avec un impact évident sur la qualité des soins, les difficultés organisationnelles liées notamment aux transports, le discrédit jeté sur la psychiatrie, on comprend bien la moindre adhésion des familles à ce type dispositif thérapeutique. Conséquence : taux élevé d’absentéisme (en moyenne 18,8% pour les CMPP), discontinuité du suivi, ressentiment à l’égard des praticiens, etc.

Pourtant, les instances de tutelles sanitaires ne semblent pas s’émouvoir de cette situation… Au contraire, les contraintes administratives, les recommandations de bonne pratique, les démarches d’évaluation tendent à se multiplier, alors même que, structurellement, ces établissements sont empêchés d’exercer leur mission, écartelés entre ce haut niveau d’exigence des référentiels imposés et l’absence de moyens humains et financiers pour y faire face.

On pourrait presque avoir l’impression que cette situation de crise serait susceptible de constituer une opportunité pour imposer des changements de culture et de pratique professionnelle, ce que revendiquent d’ailleurs certaines associations gestionnaires en phase avec les ARS ou l’HAS – la psychothérapie institutionnelle, les approches d’inspiration psychanalytique sont évidemment ciblées, mais également toute conception thérapeutique prenant en compte les enjeux relationnels et familiaux. L’organisation se fait ainsi de plus en plus sur un mode managérial et bureaucratique, au détriment d’une pensée de la clinique et du soin, avec notamment le regroupement des petites structures au sein d’entités administratives plus étendues, dans le cadre de la mise en place des CPOM (Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens).

Dans quelle mesure existe-t-il une volonté délibérer d’induire ou de maintenir un tel état de crise, de façon à empêcher, à discréditer, puis à réformer ? Dans quelle mesure l’insatisfaction des familles se voit-elle ainsi instrumentalisée pour désavouer la pratique et l’engagement de ceux qui n’ont pas encore quitté le navire ?

Le fait est qu’un discours idéologique et démagogique s’insinue activement depuis plusieurs décennies, en laissant croire que le délabrement de la pédopsychiatrie française serait causé par la pratique ou les orientations de ses acteurs. Et qu’il suffirait d’appliquer enfin les bonnes méthodes pour régler les problématiques actuelles….

Comme le disait Péguy, « le triomphe des démagogies est passager mais les ruines sont éternelles ».

Nous aborderons dans un prochain billet les recommandations et les orientations préconisées face à cette situation dramatique.